BHYT 5 năm liên tục: Mức chi trả 100% thay đổi thế nào từ 01/7/2026?

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở chính thức tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, kéo theo nhiều thay đổi quan trọng trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục. Cụ thể, ngưỡng cùng chi trả để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh (KCB) sẽ tăng từ 14,04 triệu đồng lên 15,18 triệu đồng. Bài viết dưới đây sẽ phân tích chi tiết các điều kiện, quyền lợi và những điểm mới theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

BHYT 5 năm liên tục: Mức chi trả 100% thay đổi thế nào từ 01/7/2026?

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2026 là gì?

Theo khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT có thời gian đóng từ đủ 5 năm liên tục trở lên chỉ được hưởng 100% chi phí KCB khi đáp ứng đồng thời ba điều kiện sau:

• Điều kiện 1: Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên.
• Điều kiện 2: Số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm (của những lần đi khám theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ, e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật) phải lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
• Điều kiện 3: Khám chữa bệnh đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến, hoặc thuộc các trường hợp được hưởng theo quy định (bao gồm cấp cứu, khám tại tuyến xã, hoặc một số trường hợp đặc thù khác).

Mức tham chiếu và ngưỡng cùng chi trả thay đổi ra sao?

Mức tham chiếu được xác định dựa trên mức lương cơ sở. Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng (theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP). Do đó, 06 lần mức tham chiếu tương ứng là:

2,53 triệu đồng × 6 = 15,18 triệu đồng

Như vậy, so với mức cũ 14,04 triệu đồng (áp dụng khi lương cơ sở là 2,34 triệu đồng), ngưỡng cùng chi trả đã tăng thêm 1,14 triệu đồng. Điều này có nghĩa là người bệnh phải chi trả một khoản tiền lớn hơn trong năm mới đủ điều kiện được hưởng 100% chi phí KCB.

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục mở rộng thế nào từ 01/7/2026?

Khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục. Cụ thể, ngoài việc được hưởng 100% chi phí KCB khi đáp ứng đủ điều kiện, người bệnh còn được hưởng quyền lợi này trong các trường hợp sau:

• KCB đúng tuyến: Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu.
• KCB trái tuyến trong các trường hợp đặc thù: Bao gồm khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc chuyên sâu đối với bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao; người dân tộc thiểu số và hộ nghèo tại vùng khó khăn; khám bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; khám nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc khám tại cơ sở cấp cơ bản/chuyên sâu đã được xác định là tuyến huyện trước 01/01/2025.
• Cấp cứu: Trong mọi trường hợp cấp cứu, người bệnh được hưởng 100% chi phí KCB bất kể cơ sở nào.
• Chuyển tuyến đúng quy trình: Khi được chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT theo quy định.

Tác động thực tiễn đến người dân và doanh nghiệp

Theo đánh giá của các chuyên gia pháp lý, việc tăng ngưỡng cùng chi trả từ 14,04 triệu đồng lên 15,18 triệu đồng có tác động hai mặt:

• Đối với người bệnh nặng: Những người có chi phí KCB lớn (ví dụ: điều trị ung thư, chạy thận nhân tạo) sẽ khó đạt ngưỡng hơn, nhưng khi đã đạt thì được hưởng 100% chi phí, giúp giảm gánh nặng tài chính đáng kể.
• Đối với người bệnh nhẹ: Những người chỉ khám chữa bệnh thông thường (chi phí dưới 15,18 triệu đồng/năm) sẽ không được hưởng quyền lợi này, nhưng vẫn được bảo hiểm chi trả theo tỷ lệ thông thường (80% hoặc 95% tùy đối tượng).
• Đối với doanh nghiệp: Việc tăng lương cơ sở kéo theo tăng mức đóng BHYT cho người lao động (từ 4,5% lên 4,5% của 2,53 triệu đồng), làm tăng chi phí lao động nhưng đồng thời nâng cao quyền lợi bảo hiểm cho người lao động.

Câu hỏi thường gặp (FAQ)

Làm thế nào để biết số tiền cùng chi trả của tôi trong năm?

Người tham gia BHYT có thể tra cứu số tiền cùng chi trả qua Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam (baohiemxahoi.gov.vn) hoặc ứng dụng VssID. Hệ thống sẽ tự động tổng hợp các lần KCB trong năm và hiển thị số tiền cùng chi trả lũy kế. Nếu số tiền này vượt quá 15,18 triệu đồng (từ 01/7/2026), người bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí cho các lần KCB tiếp theo trong năm.

Trường hợp nào được coi là KCB đúng tuyến để hưởng BHYT 5 năm?

Theo quy định, KCB đúng tuyến bao gồm: khám tại cơ sở đăng ký ban đầu; khám tại cơ sở được chuyển tuyến đúng quy trình; khám trong trường hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở nào; hoặc khám tại các cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế xã, phường). Ngoài ra, một số trường hợp khám trái tuyến đặc thù (như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo tại cơ sở chuyên sâu) cũng được hưởng quyền lợi này.

Nếu tôi không đạt ngưỡng 15,18 triệu đồng, tôi có được hưởng gì không?

Có. Ngay cả khi không đạt ngưỡng, người tham gia BHYT 5 năm liên tục vẫn được hưởng mức hưởng thông thường theo quy định (thường là 80% hoặc 95% chi phí KCB tùy theo đối tượng và loại hình dịch vụ). Chỉ khi số tiền cùng chi trả vượt ngưỡng 15,18 triệu đồng thì mới được nâng lên mức 100%.

Lưu ý: Các quy định trên được áp dụng từ ngày 01/7/2026 theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 và Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Người dân cần cập nhật thông tin từ các nguồn chính thống như Cổng thông tin điện tử Chính phủ (chinhphu.vn) hoặc Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (baohiemxahoi.gov.vn) để tránh bị nhầm lẫn.