Bảo hiểm y tế 100% từ 01/01/2026: Đối tượng mới và quyền lợi chi tiết

Từ ngày 01/01/2026, chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) tại Việt Nam có những thay đổi quan trọng, đặc biệt là việc mở rộng các đối tượng được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT. Theo Nghị quyết 261/2025/QH15 và các quy định hiện hành, nhóm người thuộc hộ gia đình cận nghèo, người cao tuổi từ đủ 75 tuổi đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội sẽ được hưởng quyền lợi này. Bên cạnh đó, các đối tượng ưu tiên khác như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, dân tộc thiểu số vùng khó khăn, lực lượng vũ trang và người tham gia BHYT 5 năm liên tục vẫn tiếp tục được hưởng mức 100%. Bài viết dưới đây sẽ phân tích chi tiết từng trường hợp, căn cứ pháp lý và thủ tục khám chữa bệnh BHYT mới nhất.

Bảo hiểm y tế 100% từ 01/01/2026: Đối tượng mới và quyền lợi chi tiết

Những đối tượng nào được hưởng bảo hiểm y tế 100% từ 01/01/2026?

Theo khoản 1 Điều 2 Nghị quyết 261/2025/QH15 do Quốc hội ban hành về chính sách đặc biệt tạo đột phá trong lĩnh vực y tế, từ ngày 01/01/2026, các đối tượng sau được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT:

• Người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo.
• Người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội.

Đây là điểm mới so với quy định trước đây, nhằm mở rộng diện bao phủ cho các nhóm yếu thế. Nghị quyết cũng nhấn mạnh lộ trình tăng tỷ lệ mức hưởng cho các đối tượng chính sách xã hội, người dễ bị tổn thương, người có thu nhập thấp và một số đối tượng ưu tiên khác, đồng thời cho phép quỹ BHYT chi trả cho khám sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm một số bệnh.

Các nhóm đối tượng hưởng BHYT 100% theo Luật hiện hành và sửa đổi 2024

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12, sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, các trường hợp sau đây được hưởng mức 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng:

Nhóm đối tượng đặc biệt ưu tiên

Theo khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, các đối tượng sau được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:

• Người có công với cách mạng.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo.
• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• Lực lượng vũ trang nhân dân (quân đội, công an).

Đáng chú ý, chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của các đối tượng này sẽ được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành riêng. Nếu nguồn này không đủ, ngân sách nhà nước sẽ bảo đảm.

Trường hợp chi phí thấp hơn mức quy định

Người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định (thường là mức tham chiếu, hiện nay thấp hơn 15% mức lương cơ sở).

Khám chữa bệnh tại tuyến ban đầu

Người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

• Trạm y tế xã, phường, thị trấn.
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình.
• Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.
• Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám.
• Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.
• Phòng khám đa khoa khu vực (đối với khám ngoại trú).

Người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người bệnh có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (hiện nay là 6 lần mức lương cơ sở) sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh cho các lần khám tiếp theo trong năm đó.

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT mới nhất từ 01/01/2026

Theo Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT, người tham gia cần lưu ý các quy định sau:

Giấy tờ cần xuất trình khi khám chữa bệnh

Người tham gia BHYT phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân theo một trong các hình thức:

• Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.
• Thẻ BHYT bản điện tử hoặc bản giấy. Nếu chưa có thông tin trên hệ thống công nghệ thông tin, phải xuất trình thẻ BHYT bản giấy.
• Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc mã số, phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, VNeID mức độ 2, ứng dụng VssID hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã.

Thủ tục riêng cho trẻ em dưới 6 tuổi

Chỉ cần xuất trình thẻ BHYT bản giấy hoặc bản điện tử, hoặc mã số BHYT. Trường hợp chưa được cấp thẻ, xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp. Đối với trẻ vừa sinh, cha, mẹ hoặc thân nhân ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án.

Trường hợp đang chờ cấp, cấp lại thẻ BHYT

Xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả, thông tin về thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức được ủy quyền cấp, cùng giấy tờ chứng minh nhân thân.

Trường hợp người đã hiến bộ phận cơ thể

Xuất trình thông tin thẻ BHYT theo quy định. Nếu chưa có thẻ, cần giấy ra viện do cơ sở y tế nơi lấy bộ phận cơ thể cấp và giấy tờ chứng minh nhân thân. Trường hợp cần điều trị ngay sau khi hiến, cơ sở y tế và người bệnh/thân nhân xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Trường hợp cấp cứu

Người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ theo quy định trước khi kết thúc đợt điều trị.

Tác động thực tiễn của chính sách mới

Việc mở rộng đối tượng hưởng BHYT 100% từ 01/01/2026 theo Nghị quyết 261/2025/QH15 mang lại nhiều lợi ích thiết thực. Theo đánh giá của các chuyên gia pháp lý, chính sách này giúp giảm gánh nặng tài chính cho nhóm hộ cận nghèo và người cao tuổi, những đối tượng vốn có thu nhập thấp và dễ bị tổn thương. Đồng thời, việc cho phép quỹ BHYT chi trả cho khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh sẽ góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và giảm chi phí y tế dài hạn. Tuy nhiên, người dân cần lưu ý cập nhật thông tin thẻ BHYT và các giấy tờ tùy thân để đảm bảo quyền lợi khi khám chữa bệnh.

Câu hỏi thường gặp

Người cao tuổi từ 75 tuổi có cần hưởng trợ cấp hưu trí xã hội mới được hưởng BHYT 100%?

Có. Theo Nghị quyết 261/2025/QH15, chỉ người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội mới thuộc diện được hưởng mức 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT. Những người cao tuổi không hưởng trợ cấp này vẫn áp dụng mức hưởng theo quy định chung (thường là 80% hoặc 95% tùy đối tượng).

Người thuộc hộ cận nghèo có cần đăng ký thủ tục gì để được hưởng BHYT 100%?

Không cần đăng ký riêng. Khi tham gia BHYT, thông tin về hộ cận nghèo sẽ được cập nhật trên hệ thống dữ liệu quốc gia. Khi đi khám chữa bệnh, người bệnh chỉ cần xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân hợp lệ. Nếu có thay đổi về thông tin hộ gia đình, cần liên hệ cơ quan BHXH để cập nhật.

Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện có được hưởng BHYT 100% không?

Chỉ được hưởng 100% nếu khám chữa bệnh tại Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám. Đối với bệnh viện tuyến huyện thông thường, mức hưởng là 80% hoặc 95% tùy đối tượng, trừ khi thuộc các trường hợp đặc biệt khác (như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi).